Хранение оружия не по месту прописки

Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:

Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

1.Утвердить:

1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу.

Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Руководителям управлений общественного здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы, руководителям республиканских организаций здравоохранения (по согласованию) ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.

Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2-1. Руководителям медицинских организаций (по согласованию) обеспечить ведение медицинской документации, утвержденной настоящим приказом, в электронном формате.

В случае запроса пациентом копии заполненных форм, выдача электронных форм первичной медицинской документации осуществляется на бумажном носителе

Сноска. Приказ дополнен пунктом 2-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

Приложение 1 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская карта стационарного пациента №

Раздел 1. Приемный покой

Общая часть:

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Гражданство (справочник стран)

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания

10. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность Образование

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

12. Группа инвалидности

13. Тип возмещения

14. Социальный статус

15. Пациент направлен

16. Тип госпитализации

Код госпитализации

Запись врача приемного покоя:

Информация о текущей госпитализации:

17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

18. Диагноз направившей организации

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника	Кем приходится	Телефон

Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

1. Дата и время осмотра

2. Жалобы

3. Анамнез болезни

4. Анамнез жизни

5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет.

6. Перенесенные инфекции

нет

да (код наименование)

Туберкулез

да

нет кож-вен.

да

нет Гепатит

да

нет другое Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

7. Объективные данные

8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

9. Диагноз при поступлении

10. Предварительный диагноз

11. Оценка риска падения

12. Оценка боли

Сортировка пациента (приемный покой)

13. Дата и время госпитализации

14. Сортировка по триаж-системе

15. Идентификационный бейдж

16. Инструктаж пациента

17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания)

18. Вид транспортировки

19. Признаки инфекций

да

нет

Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

2. Жалобы

3. Объективные данные пациента

4. Анамнез заболевания

5. Анамнез жизни

6. Наследственность

7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

8. Предварительный диагноз

9. План обследования

10. План лечения (вкладной лист 4)

Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Заполняется при родах:

1. Дата и время родов

2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода).

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)

Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

Вкладной лист 1
к медицинской карте
стационарного пациента

Объективный статус пациента

1. Дата и время осмотра

2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО)

3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО)

4. ЧСС

5.ЧДД

6. АД

7. Температура

8. Количество выпитой жидкости

9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.

10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО);

11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО);

12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО).

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Вкладной лист 2
к медицинской карте
стационарного пациента

Дневник

1. Дата и время осмотра

2. Объективные данные пациента

3. Жалобы

4. Динамика состояния пациента

5. Лабораторно-диагностические исследования

6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

Вкладной лист 3
к медицинской карте
стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

ИИН .

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

Дата рождения

Находясь в МО (наименование МО)

Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

Подпись: _______________ Дата и время

Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

Дата и время

Примечание:

Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Вкладной лист 4
к медицинской карте
стационарного пациента

Лист врачебных назначений

1. Дата и время

2. Режим

3. Диета

4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Вкладной лист 5
к медицинской карте
стационарного пациента

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

1. Дата и время

2. Объективные данные

3. Жалобы

4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований

5. Диагноз

6. Лист врачебных назначений

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Вкладной лист 6
к медицинской карте
стационарного пациента

"Предтрансфузионный эпикриз"

Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

Акушерский анамнез для женщин:

без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологические особенности:

не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.

Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л

острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

Расчетная доза

Показания для СЗП/криопреципитата

Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин,

Анализ от дд/мм/гг

дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

Расчетная доза (12-20мл/кг)

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л

Анализ от дд/мм/гг

геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

Расчетная доза

Показания для альбумина:

Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л,

Анализ от дд/мм/гг

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

Дата проведения трансфузии

Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг

Группа крови и резус-принадлежность больного

Отделение больницы, где проводится трансфузия

До трансфузии:

АД

Трансфузионный анамнез

Показания к трансфузии

Наименование трансфузионной среды

Группа крови и резус-принадлежность донора

Номер этикетки трансфузионной среды

Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды

Дата заготовки трансфузионной среды

Проведение проб на совместимость:

- по группе крови

- по резус-фактору

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

- биологическая проба

Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

Реакции и/или осложнения после трансфузии

Предпринятые меры

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию

После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи

Суточный диурез

Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника

Дата, время

Трансфузионный лист

1. Дата

2. Наименование трансфузионной среды

3. Количество

мл

4. Группа крови, Rh донора

5. Показания

6. № этикетки, страна производитель

7. Осложнения

8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Вкладной лист 7
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения

2. Наименование услуги из тарификатора

3. Данные описания проведенного исследования

4. Заключение

5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Вкладной лист 8
к медицинской карте
стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

1. Дата и время осмотра

2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS)

3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции)

4. Диагноз

5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса)

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

Вкладной лист 9
к медицинской карте
стационарного пациента

Консультация специалиста.

1. Дата и время осмотра

2. Вид консультации

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

4. Диагноз

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

При необходимости:

7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 10
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время

2. Показания к операции/процедуры/афереза

3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)

4. Анестезиологическое пособие

5. Протокол операции включая:

5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.

5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

5.6 Количество кровопотери

(мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

5.9 Рекомендации

5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

Вкладной лист 11
к медицинской карте
стационарного пациента

История развития новорожденного

Заполняется в родзале:

Дата и время

1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность)

2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного

3. Заключительный диагноз новорожденного

4. Наследственность со стороны матери/отца

5. Информация о новорожденном и родах

6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи

8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

Дата и время

1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты

2. Состояние ребенка при переводе из родзала

3. Диагноз предварительный

4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей

Дата и время

1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди

2. Частота ГВ

3. Состояние легких, пульс

4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного

5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Заключение и предварительный диагноз

1. Назначения и их обоснование

2. Диагноз

Заключительная часть:

Выписной эпикриз

Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

1. Диагноз клинический

Дата установления

2. Другие виды лечения

3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

4. Исход пребывания .

Переведен в МО (из регистра МО)

5. Трудоспособность

6. Дата и время выписки

7. Проведено койко-дней

8. Для поступивших на экспертизу – заключение

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Заполняется в случае смерти:

Умер дд/мм/гг

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение:

Патоморфологический диагноз (основной)

осложнения основного заболевания

сопутствующий

Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № 003/у "Медицинская карта стационарного пациента"

1	FiO2	Индекс оксигенации
2	Hb	Гемоглобин
3	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))
4	Ps	Товарный знак для типа матричных штрихкодов
5	Rh	Резус фактор
6	SpO2	Уровень насыщения крови кислородом
7	t0	Температура тела
8	АД	Артериальное давление
9	АТIII	Антитромбин III
10	АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время
11	ВАШ	Визуально-аналоговая шкала
12	ГВ	Грудное вскармливание
13	ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
14	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
15	КТ	Компьютерная томография
16	мл	Миллилитр
17	мм рт. ст.	Миллиметр ртутного столба
18	МИС	Медицинская информационная система
19	МО	Медицинская организация
20	Оценка делирия RASS	шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale
21	ПТИ	Протромбиновый индекс
22	РvО2	Показатели газового состава крови
23	РаО2	Показатели газового состава крови
24	СЗП	Свежезамороженная плазма
25	СМР	Средний медицинский персонал
26	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
27	ЦВД	Центральное венозное давление
28	ЧДД	Частота дыхательных движений
29	ЧСС	Частота сердечных сокращений
Медицинская документация форма № 004/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Протокол (карта) патологоанатомического исследования №

.Адрес организации, составившего протокол

Карта пациента №

ИИН пациента

Ф.И.О. (при его наличии)

Дата рождения

Пол

мужской

женский

Возраст

Национальность

Житель

города

села

Гражданство.

Адрес проживания

Место работы/учебы/детского учреждения

Должность Образование

Наименование страховой компании, № страхового полиса

Наименование МО лечения (из регистра МО.)

Доставлен в стационар

(часов (дней после начала заболевания)

Проведено койко-дней

Дата смерти .

Дата и время вскрытия .

Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID

Диагноз направившей организации

Диагноз при поступлении

Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления

Заключительный клинический диагноз и дата его установления

Основное заболевание

Осложнение основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Причина смерти

Результаты клинико-лабораторных исследований

Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания

Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать:

Расхождение диагнозов по основному заболеванию

Запоздалая диагностика

основного заболевания

по осложнениям

смертельного осложнения

по сопутствующим заболеваниям

другое

Причины расхождения диагнозов

Объективная трудность диагностики

Кратковременное пребывания

Недообследование больного

Переоценка данных обследования

Редкость заболевания

Неправильное оформление диагноза

Причина смерти №

во врачебном свидетельстве о смерти №

сделана следующая запись

Код и наименование диагноза

Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

Результаты патологоанатомического исследования

Рост

Печень

Вес тела

Селезенка

Вес органов

Почки лев – прав

Головной мозг

Сердце

Тимус

Легкие

Краткие клинические данные:

Взято кусочков для патологического исследования

Изготовлено блоков

Взят материал для патогистологического исследования

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

Результаты патогистологического исследования

Приложение на листах

Схемы, таблицы, фото, рисунка на

листах

Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 004/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

1	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))
2	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
3	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Медицинская документация форма № 005-2/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов

1. Дата и время получения продукта

2. Организация- изготовитель

3. Номер (серия) этикетки

4. Дата заготовки/срок годности .

5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется)

6. Наименование продукта (если применяется)

7. Количество

8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта

9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения

10. Наименование отделения куда выдается продукт

11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения

12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

13. Дата списания

14. Причина списания

15. Дата передачи на утилизацию

16. Способ утилизации

17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Медицинская документация форма № 006/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови за год

Дата сбора крови	№ истории родов	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы	Индивидуальный идентификационный номер	Дата рождения	Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Количество пробирок	Количество		Примечание
Дата сбора крови	№ истории родов	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы	Индивидуальный идентификационный номер	Дата рождения	Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Количество пробирок	крови	сыворотки	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
.

Медицинская документация форма № 007/ у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара наименование отделения, профиля коек

	Код организации	Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт	в том числе коек, свернутых на ремонт		Движение больных за истекшие сутки
				Состояло больных на начало истекших суток	Поступило больных (без переведенных внутри больницы)
					из них
					Всего	Сельских жителей	детей в возрасте до 14 лет включительно	Дети 15-17 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего в том числе по койкам

продолжение таблицы

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

Переведено больных внутри больницы

Выписано больных

Умерло

Состоит больных

из других отделений

в другие отделения

Всего

в т.ч.переведенных в другие стационары

в т.ч. сельских жителей

детей в возр.до 14 лет включит.

Дети 15-17 лет включительно

Всего

в т.ч. сельских жителей

Состоит матерей при больных детях

Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)

Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

2 день

3 день

4 день

5 день

6 день

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

Список больных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) поступивших	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных из других отделений данной больницы	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных в другие отделения данной больницы	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных		Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умерших	Примечание
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) поступивших			Фамилия, имя, отчество (при его наличии) выписанных	в другие стационары	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умерших	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Пояснение по заполнению формы № 007/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.

Медицинская документация форма № 009/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов

1. Дата и время переливания

2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

3. Номер медицинской карты

4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

6. Дата рождения больного

7. Группа крови и резус принадлежности больного

8. Показания к переливанию

9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

11. № этикетки, серия

12. Организация-изготовитель

13. Дата заготовки/срок годности

14. Количество перелитой среды

15. Способ переливания

16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Медицинская документация форма № 009-1/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета реципиентов крови и ее компонентов

1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

2. Число, месяц и год рождения

3. Домашний адрес

4. Место работы/ учебы/ школа

5. МО прикрепления

6. Сроки пребывания в стационаре

7. Диагноз больного

8. Дата и время гемотрансфузии

9. Наименование компонента крови

10. Номер этикетки

11. Дозировка

12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Медицинская документация форма № 015/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов за (год)

№ п/п	Дата поступления трупа	Индивидуальный идентификационный номер	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего	Дата рождения	Пол	Кем принят труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))	Название отделения или МО откуда поступил труп	№ карты стационарного пациента	Название кладбища, где будет захоронен умерший
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Обоснование выдачи трупов	Кем выдан труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))	Дата выдачи трупа или захоронения больницей	По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия	Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта	Фамилия сопровождающего
11	12	13	14	15	16

Медицинская документация форма № 017/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга

Дата и время заполнения

ИИН

Ф.И.О. (при его наличии)

№ истории болезни

Наименование лечебной организации

Основной диагноз код

Причина смерти

Состав комиссии:

Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

Констатировали биологическую смерть

Время констатации биологической смерти

Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

Время начала изъятия

Время окончания изъятия

Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

Комиссия құрамы (Состав комиссии):

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

обследовала состояние гражданина и установила:

1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

2. По состоянию самостоятельного дыхания

2.1 При разъединительном тесте

3. По состоянию тонуса мышц

4. По состоянию зрачков

5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

6. При температуре тела

7. При артериальном давлении

8. По данным электроэнцефалографических исследований

9. По данным ангиографии

10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

Список сокращений формы № 017/у "АКТ констатации биологической смерти/
изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти
на основании смерти мозга"

1	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))
2	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
3	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Медицинская документация форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Журнал учета консервированного костного мозга

Начат окончен

№п/п	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора	Группа крови	Резус принадлежность	Дата заготовки	№ этикетки	Подготовка костного мозга к замораживанию
№п/п	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора	Группа крови	Резус принадлежность	Дата заготовки	№ этикетки	охлаждающий раствор	№ и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы	№ контейнеров	объем костномозговой взвеси в контейнере	общее количество ядросодержащих клеток	жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием	фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Разворот ф. № 024/у

Дата замораживания	Размораживание							Куда выдан костный мозг	Дата и время (час., мин.) выдачи	Срок годности	Расписка лица, получившего костный мозг
Дата замораживания	Дата	№ контейнеров	Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов	Количество ядросодержащих клеток в млрд.	Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	Бактериологический контроль	Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга	Куда выдан костный мозг	Дата и время (час., мин.) выдачи	Срок годности	Расписка лица, получившего костный мозг
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

Медицинская документация форма № 034/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)

Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
_____________________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
____________________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Группа крови, резус __________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________________
№ истории болезни ___________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________________
Время гипотензии ____________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы ________________________________________________
Фармподготовка донора _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Период ишемии _____________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
____________________________________________________________________________
Давление при отмывке _______________________________________________________
Степень отмывки ____________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________
- Гепатит В: _________________________________________________________________
- Гепатит С: _________________________________________________________________
- Сифилис: __________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _________________________
Легкой правой _________________________________ левой ________________________
Сердца _____________________________________________________________________
Печени _____________________________________________________________________
Другое _____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________________
Иммунологические показатели донора __________________________________________
____________________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________________
Функции трансплантата ______________________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и
консервацию органа (части органа)): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
День, месяц, год, время

Медицинская документация форма 066/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907

Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) №

Общая часть:

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

5. Возраст

6. Национальность

7. Гражданство (справочник стран)

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания

10. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность

Образование

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

12. Тип возмещения

13. Социальный статус

14. Тип госпитализации

впервые

повторно

при плановой госпитализации указать:

Код госпитализации

Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль)

15. Кем направлен пациент

16. Наименование направившей МО (из регистра МО)

17. Диагноз направившей организации

18. Диагноз при поступлении

19. Вид травмы

20. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

21. Дата и время госпитализации

22. Отделение, палата №

23. Находился в реанимации

24. Профиль койки

25. Вид транспортировки

26. Исследование на ВИЧ

27. Группа крови, резус-фактор

28. Аллергические реакции

29. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

название препарата, характер побочного действия

30. Диагноз заключительный клинический

осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

Заполняется в стационарах:

1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист оказанных услуг

№	Код	Единица измерения	Количество

Лист использованных медикаментов в клиническом отделении

№	Код	Единица измерения	Количество

Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов

№	Код	Единица измерения	Количество

Лист использованных медикаментов по реанимации

№		Код	Единица измерения	Количество

2. Хирургическая операция

Дата Время	Название и код операции	Анестезия (код)	Тип операции: 1-экстренная, 2-плановая	Послеоперационное осложнение	Специальная аппаратура (код)	Коды врачей
Хирургические операции
.	код наименование	.	.	код наименование		Хирург Ассистент
.	код наименование	.	.	код наименование		Хирург Ассистент
.	код наименование	.	.	код наименование		Хирург Ассистент
.	код наименование	.	.	код наименование		Хирург Ассистент

Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

Вид употребляемого наркотика:

	Вид наркотика	Срок регулярного употребления (год)	Возраст первой пробы наркотика	Способ употребления	Частота потребления
Основной наркотик	.	.	.	.	.
Другой наркотик (1)	.	.	.	.	.
Другой наркотик (2)	.	.	.	.	.

Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

Локализация опухоли