Бесплатная юрконсультация:
+7 (800) 550-71-06
Внутренний: 116

Хранение оружия не по месту прописки

Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

      Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:

      Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

      1.Утвердить:

      1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

      5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

      6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

      7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

      8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу.

      Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2. Руководителям управлений общественного здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы, руководителям республиканских организаций здравоохранения (по согласованию) ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.

      Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2-1. Руководителям медицинских организаций (по согласованию) обеспечить ведение медицинской документации, утвержденной настоящим приказом, в электронном формате.

      В случае запроса пациентом копии заполненных форм, выдача электронных форм первичной медицинской документации осуществляется на бумажном носителе

      Сноска. Приказ дополнен пунктом 2-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.

      6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

      7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.


 Приложение 1 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская карта стационарного пациента №

      Раздел 1. Приемный покой

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Группа инвалидности

      13. Тип возмещения

      14. Социальный статус

      15. Пациент направлен

      16. Тип госпитализации

      Код госпитализации

      Запись врача приемного покоя:

      Информация о текущей госпитализации:

      17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

      18. Диагноз направившей организации

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон




      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

      1. Дата и время осмотра

      2. Жалобы

      3. Анамнез болезни

      4. Анамнез жизни

      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет.

      6. Перенесенные инфекции

нет

да (код наименование)

      Туберкулез

да

нет кож-вен.

да

нет Гепатит

да

нет другое Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

      7. Объективные данные

      8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

      9. Диагноз при поступлении

      10. Предварительный диагноз

      11. Оценка риска падения

      12. Оценка боли

      Сортировка пациента (приемный покой)

      13. Дата и время госпитализации

      14. Сортировка по триаж-системе

      15. Идентификационный бейдж

      16. Инструктаж пациента

      17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания)

      18. Вид транспортировки

      19. Признаки инфекций

да

нет

      Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

      20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

      2. Жалобы

      3. Объективные данные пациента

      4. Анамнез заболевания

      5. Анамнез жизни

      6. Наследственность

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

      8. Предварительный диагноз

      9. План обследования

      10. План лечения (вкладной лист 4)

      Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при родах:

      1. Дата и время родов

      2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)

      Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

 Вкладной лист 1
к медицинской карте
стационарного пациента

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      4. ЧСС

      5.ЧДД

      6. АД

      7. Температура

      8. Количество выпитой жидкости

      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.

      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО);

      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО);

      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

 Вкладной лист 2
к медицинской карте
стационарного пациента

Дневник

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные пациента

      3. Жалобы

      4. Динамика состояния пациента

      5. Лабораторно-диагностические исследования

      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

 Вкладной лист 3
к медицинской карте
стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН .

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Дата рождения

      Находясь в МО (наименование МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: _______________ Дата и время

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

      Дата и время

      Примечание:

      Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

 Вкладной лист 4
к медицинской карте
стационарного пациента

Лист врачебных назначений

      1. Дата и время

      2. Режим

      3. Диета

      4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

 Вкладной лист 5
к медицинской карте
стационарного пациента

      Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время

      2. Объективные данные

      3. Жалобы

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований

      5. Диагноз

      6. Лист врачебных назначений

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

 Вкладной лист 6
к медицинской карте
стационарного пациента

"Предтрансфузионный эпикриз"

      Трансфузионный анамнез в истории болезни:


трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

      Акушерский анамнез для женщин:


без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

      Иммуногематологические особенности:


не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

      Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.

      Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л


острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

      Расчетная доза

      Показания для СЗП/криопреципитата

      Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

      Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин,

      Анализ от дд/мм/гг


дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

      Расчетная доза (12-20мл/кг)

      Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л

      Анализ от дд/мм/гг


геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

      Расчетная доза

      Показания для альбумина:

      Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л,

      Анализ от дд/мм/гг

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

      Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

      Дата проведения трансфузии

      Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг

      Группа крови и резус-принадлежность больного

      Отделение больницы, где проводится трансфузия

      До трансфузии:

      АД

      Ps

      t0

      Трансфузионный анамнез

      Показания к трансфузии

      Наименование трансфузионной среды

      Группа крови и резус-принадлежность донора

      Номер этикетки трансфузионной среды

      Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды

      Дата заготовки трансфузионной среды

      Проведение проб на совместимость:

      - по группе крови

      - по резус-фактору

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

      - биологическая проба

      Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

      Реакции и/или осложнения после трансфузии

      Предпринятые меры

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию

      После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи

      Суточный диурез

      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника

      Дата, время

Трансфузионный лист

      1. Дата

      2. Наименование трансфузионной среды

      3. Количество

мл

      4. Группа крови, Rh донора

      5. Показания

      6. № этикетки, страна производитель

      7. Осложнения

      8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

 Вкладной лист 7
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения

      2. Наименование услуги из тарификатора

      3. Данные описания проведенного исследования

      4. Заключение

      5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

 Вкладной лист 8
к медицинской карте
стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS)

      3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции)

      4. Диагноз

      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса)

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

 Вкладной лист 9
к медицинской карте
стационарного пациента

Консультация специалиста.

      1. Дата и время осмотра

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

 Вкладной лист 10
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время

      2. Показания к операции/процедуры/афереза

      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)

      4. Анестезиологическое пособие

      5. Протокол операции включая:

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

      5.6 Количество кровопотери

(мл)

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

      5.9 Рекомендации

      5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

 Вкладной лист 11
к медицинской карте
стационарного пациента

      История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:

      Дата и время

      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность)

      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного

      3. Заключительный диагноз новорожденного

      4. Наследственность со стороны матери/отца

      5. Информация о новорожденном и родах

      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи

      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

      Дата и время

      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты

      2. Состояние ребенка при переводе из родзала

      3. Диагноз предварительный

      4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей

      Дата и время

      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди

      2. Частота ГВ

      3. Состояние легких, пульс

      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного

      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заключение и предварительный диагноз

      1. Назначения и их обоснование

      2. Диагноз

      Заключительная часть:

      Выписной эпикриз

      Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

      1. Диагноз клинический

      Дата установления

      2. Другие виды лечения

      3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

      № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания .

      Переведен в МО (из регистра МО)

      5. Трудоспособность

      6. Дата и время выписки

      7. Проведено койко-дней

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

да

нет

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной)

      осложнения основного заболевания

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № 003/у "Медицинская карта стационарного пациента"

1

FiO2

Индекс оксигенации

2

Hb

Гемоглобин

3

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

4

Ps

Товарный знак для типа матричных штрихкодов

5

Rh

Резус фактор

6

SpO2

Уровень насыщения крови кислородом

7

t0

Температура тела

8

АД

Артериальное давление

9

АТIII

Антитромбин III

10

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время

11

ВАШ

Визуально-аналоговая шкала

12

ГВ

Грудное вскармливание

13

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

14

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

15

КТ

Компьютерная томография

16

мл

Миллилитр

17

мм рт. ст.

Миллиметр ртутного столба

18

МИС

Медицинская информационная система

19

МО

Медицинская организация

20

Оценка делирия RASS

шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale

21

ПТИ

Протромбиновый индекс

22

РvО2

Показатели газового состава крови

23

РаО2

Показатели газового состава крови

24

СЗП

Свежезамороженная плазма

25

СМР

Средний медицинский персонал

26

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

27

ЦВД

Центральное венозное давление

28

ЧДД

Частота дыхательных движений

29

ЧСС

Частота сердечных сокращений

Медицинская документация форма № 004/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Протокол (карта) патологоанатомического исследования №

      .Адрес организации, составившего протокол

      Карта пациента №


      ИИН пациента

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Возраст

      Национальность

      Житель

города

села

      Гражданство.

      Адрес проживания

      Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      Наименование страховой компании, № страхового полиса

      Наименование МО лечения (из регистра МО.)

      Доставлен в стационар

(часов (дней после начала заболевания)

      Проведено койко-дней


      Дата смерти .

      Дата и время вскрытия .

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Диагноз направившей организации

      Диагноз при поступлении

      Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления

      Заключительный клинический диагноз и дата его установления

      Основное заболевание

      Осложнение основного заболевания

      Сопутствующие заболевания

      Причина смерти

      Результаты клинико-лабораторных исследований

      Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания

      Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать:

      Расхождение диагнозов по основному заболеванию


      Запоздалая диагностика


      основного заболевания


      по осложнениям


      смертельного осложнения


      по сопутствующим заболеваниям


      другое


      Причины расхождения диагнозов


Объективная трудность диагностики

Кратковременное пребывания

Недообследование больного

Переоценка данных обследования

Редкость заболевания

Неправильное оформление диагноза

      Причина смерти №

во врачебном свидетельстве о смерти №

сделана следующая запись

      Код и наименование диагноза

      Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

Результаты патологоанатомического исследования

      Рост

Печень


      Вес тела

Селезенка


      Вес органов

Почки лев – прав


      Головной мозг


      Сердце

Тимус


      Легкие


Краткие клинические данные:

      Взято кусочков для патологического исследования

      Изготовлено блоков

      Взят материал для патогистологического исследования

      Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

      Результаты патогистологического исследования

      Приложение на листах


      Схемы, таблицы, фото, рисунка на

листах

      Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 004/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 005-2/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов

      1. Дата и время получения продукта

      2. Организация- изготовитель

      3. Номер (серия) этикетки


      4. Дата заготовки/срок годности .

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется)

      6. Наименование продукта (если применяется)

      7. Количество


      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения

      10. Наименование отделения куда выдается продукт

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

      13. Дата списания

      14. Причина списания

      15. Дата передачи на утилизацию

      16. Способ утилизации

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Медицинская документация форма № 006/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови за год

Дата сбора крови

№ истории родов

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)

Количество пробирок

Количество

Примечание

крови

сыворотки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

.











Медицинская документация форма № 007/ у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара наименование отделения, профиля коек


Код организации

Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт

в том числе коек, свернутых на ремонт


Движение больных за истекшие сутки

Состояло больных на начало истекших суток

Поступило больных (без переведенных внутри больницы)

из них

Всего

Сельских жителей

детей в возрасте до 14 лет включительно

Дети 15-17 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Всего в том числе по койкам

































      продолжение таблицы

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

Переведено больных внутри больницы

Выписано больных

Умерло

Состоит больных


из других отделений

в другие отделения

Всего

в т.ч.переведенных в другие стационары

в т.ч. сельских жителей

детей в возр.до 14 лет включит.

Дети 15-17 лет включительно

Всего

в т.ч. сельских жителей

Состоит матерей при больных детях

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20













































Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)

Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

2 день

3 день

4 день

5 день

6 день

всего

в т. ч. женских

 
всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32













Список больных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) поступивших

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных из других отделений данной больницы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных в другие отделения данной больницы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умерших

Примечание

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) выписанных

в другие стационары

1

2

3

4

5

6

7








      Пояснение по заполнению формы № 007/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":

      Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

      По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.


Медицинская документация форма № 009/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения больного

      7. Группа крови и резус принадлежности больного

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Медицинская документация форма № 009-1/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета реципиентов крови и ее компонентов

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. Число, месяц и год рождения

      3. Домашний адрес

      4. Место работы/ учебы/ школа

      5. МО прикрепления

      6. Сроки пребывания в стационаре

      7. Диагноз больного

      8. Дата и время гемотрансфузии

      9. Наименование компонента крови

      10. Номер этикетки

      11. Дозировка

      12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

      13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Медицинская документация форма № 015/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов за (год)

№ п/п

Дата поступления трупа

Индивидуальный идентификационный номер

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего

Дата рождения

Пол

Кем принят труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))

Название отделения или МО откуда поступил труп

№ карты стационарного пациента

Название кладбища, где будет захоронен умерший

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10












Обоснование выдачи трупов

Кем выдан труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))

Дата выдачи трупа или захоронения больницей

По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия

Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта

Фамилия сопровождающего

11

12

13

14

15

16








Медицинская документация форма № 017/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга

      Дата и время заполнения

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

      реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

      Список сокращений формы № 017/у "АКТ констатации биологической смерти/
изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти
на основании смерти мозга"

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Журнал учета консервированного костного мозга

      Начат окончен

№п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора

Группа крови

Резус принадлежность

Дата заготовки

№ этикетки

Подготовка костного мозга к замораживанию

охлаждающий раствор

№ и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы

№ контейнеров

объем костномозговой взвеси в контейнере

общее количество ядросодержащих клеток

жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием

фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

      Разворот ф. № 024/у

Дата замораживания

Размораживание

Куда выдан костный мозг

Дата и время (час., мин.) выдачи

Срок годности

Расписка лица, получившего костный мозг

Дата

№ контейнеров

Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов

Количество ядросодержащих клеток в млрд.

Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

Бактериологический контроль

Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26














Медицинская документация форма № 034/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
_____________________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
____________________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Группа крови, резус __________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________________
№ истории болезни ___________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________________
Время гипотензии ____________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы ________________________________________________
Фармподготовка донора _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Период ишемии _____________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
____________________________________________________________________________
Давление при отмывке _______________________________________________________
Степень отмывки ____________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________
- Гепатит В: _________________________________________________________________
- Гепатит С: _________________________________________________________________
- Сифилис: __________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _________________________
Легкой правой _________________________________ левой ________________________
Сердца _____________________________________________________________________
Печени _____________________________________________________________________
Другое _____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________________
Иммунологические показатели донора __________________________________________
____________________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________________
Функции трансплантата ______________________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и
консервацию органа (части органа)): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
День, месяц, год, время

Медицинская документация форма 066/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907

      Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) №

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность

Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Тип госпитализации

впервые

повторно

      при плановой госпитализации указать:

      Код госпитализации

      Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

      Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль)

      15. Кем направлен пациент

      16. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      17. Диагноз направившей организации

      18. Диагноз при поступлении

      19. Вид травмы

      20. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

      21. Дата и время госпитализации

      22. Отделение, палата №

      23. Находился в реанимации

      24. Профиль койки

      25. Вид транспортировки

      26. Исследование на ВИЧ

      27. Группа крови, резус-фактор

      28. Аллергические реакции

      29. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

      название препарата, характер побочного действия

      30. Диагноз заключительный клинический

      осложнения

      Сопутствующее заболевание 1

      Сопутствующее заболевание 2

      Заполняется в стационарах:

      1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист оказанных услуг

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных медикаментов в клиническом отделении

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных медикаментов по реанимации


Код

Единица измерения

Количество









      2. Хирургическая операция

Дата
Время

Название и код операции

Анестезия
(код)

Тип операции: 1-экстренная,
2-плановая

Послеоперационное осложнение

Специальная аппаратура
(код)

Коды врачей

Хирургические операции

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:


Вид наркотика

Срок регулярного употребления (год)

Возраст первой пробы наркотика

Способ употребления

Частота потребления

Основной наркотик

.

.

.

.

.

Другой наркотик (1)

.

.

.

.

.

Другой
наркотик (2)

.

.

.

.

.

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

      Локализация опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Морфологический тип опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Стадия опухолевого процесса

      Стадия по системе TNM

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Локализация отдаленных метастазов*:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      для первичной опухоли запущенного процесса: .

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      при прогессировании процесса:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Метод подтверждения диагноза

      . указать вариантность

      (С81-96 –группа риска)

      Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

      Объем лечения

      Причина неполного лечения

      Вид лечения . Лучевое лечение

      Дата начала курса лучевого лечения

      Способ облучения:

      Облучение внешнее


Облучение сочетанное

другие способы облучения

      Вид лучевой терапии

      Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия

      Использование радиомодификаторов: .

      Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.

      Осложнения лучевого лечения: .

      Лучевой терапевт ID

      Дата начала курса химиотерапевтического лечения

      Вид химиотерапии: .

      Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:

      Место родов

      Беременность по счету №


      Характер родов

      Которые по счету роды

      Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

      Виды аборта: . *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Дата, время рождения

.

Ребенок родился

.

Пол ребенка

.

Доношенный/недоношенный

.

Физическое развитие ребенка при рождении

Рост


Вес


Окружность груди


Окружность головы


Скрининг на наследственную патологию


Аудиологический скрининг

Дата, результат

Офтальмологический скрининг

Дата, результат

Вакцинация

БЦЖ

да

нет .
ІПВ (ОПВ)

да

нет .
Гепатит

да

нет .

Исход пребывания

.

Вид смерти по отношению к родам

.

Наименование диагноза


      Новорожденный проходил лечение в роддоме

да

нет

      Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:

      1. Исход пребывания

      2. Исход лечения

      3. Дата и время выписки (смерти)

      4. Проведено койко-дней

      Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

3

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

 Вкладной лист 1
к статистической карте
выбывшего из стационара

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты .

      ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST

      1. ОКС с подъемом ST Локализация:


передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

      2. ОКС без подъема ST Локализация:


передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

      3. Дата и время проведения первого ЭКГ .

      Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /) .

      Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)

      Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/) .

      Место, где случилось событие


дома

на работе

в общественном месте

другое

      Место прибытия:


приемный покой

ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ) басқа (др.)

      4. Факторы риска

      Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

      Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно

      Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

      Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

      Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

      Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно

      Дислипидемия

нет

да

неизвестно

      Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

      Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

      Другие

нет

да

неизвестно

      5. Предшествующий кардиальный анамнез

      Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

      Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

      Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

неизвестно

      Нестабильная стенокардия

нет

да

неизвестно

      АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

      АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

      ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

      Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

      Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

      Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

      6. Сопутствующая некардиальная патология

      ОНМК

нет

(

1 - геморрагический инсульт,

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно

      Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно

      Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно

      Онкологические заболевания последние 5 лет

нет

да

неизвестно

      Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

нет

да

неизвестно

      ХОБЛ

нет

да

неизвестно

      Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

нет

да

неизвестно

      Семейный анамнез

нет

да

неизвестно

      7. Текущее состояние при поступлении

      Симптомы

      Дискомфорт/боль в грудной клетке

нет

да

неизвестно

      Одышка

нет

да

неизвестно

      Остановка сердца

нет

да

неизвестно

      Синкопе

нет

да

неизвестно

      Гипотензия

нет

да

неизвестно

      Слабость

нет

да

неизвестно

      Другие симптомы

нет

да

неизвестно

      Бессимптомное течение

нет

да

неизвестно

      8. Физикальные данные (при поступлении)

      ЧСС

уд.в мин

      АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,

      среднее АД

мм.рт.ст.

      9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

I,

II ,

III,

IV

неизвестно

      Анализ крови (при поступлении)

      Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

нет

да


      а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

      МВ-КФК

нет

да

      d - димер

нет

да

      BNP/pro BNP

нет

да

      Гемоглобин

нет

да

      Гематокрит

нет

да

      Тромбоцит

нет

да

      Глюкоза

нет

да

      Липидный спектр

нет

да, ЛПНП

нет

да, ЛПВП

нет

да, ТГ

нет

да)

      Креатинин

нет

да

мкмоль/л

      Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

      Калий

нет

да

      Магний

нет

да

      Кальций

нет

да

      10. Инструментальные методы исследования

      ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да

      Ритм


синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно

      QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно

      ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно

      ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

      Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)

      КТ

нет

да

      МРТ

нет

да

      11. Шкалы рисков:

      Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Клинические признаки


Баллы

Возраст (лет)

<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90

0
8
25
41
58
75
91
100

Частота сердечных сокращений (ударов в минуту)

<50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200

0
3
9
15
24
38
46

Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.)

<80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200

58
53
43
34
24
10
0

Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)

0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354

1
4
7
10
13
21
28

Класс сердечной недостаточности
(по классификации Killip)

I
II
III
IV

0
20
39
59

Остановка сердца (на момент поступления пациента)

да

39

Девиация сегмента ST

да

28

Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов

да

14

      Количество баллов


      Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

      Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

      Общее количество баллов



Высокий >140 баллов

Средний 109 – 140 баллов

Низкий <108 баллов

      Клиническая оценка риска пациентов

      стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

нет

да

      критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST

      Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140

      Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

      Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

      Шкала риска кровотечения CRUSADE

Показатель (предиктор)

Интервал значений

Баллы

Исходный гематокрит (%)

< 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
> 40

9
7
3
2
0

*Клиренс креатинина

< 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120

39
35
28
17
7
0

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

< 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
> 121

0
1
3
6
8
10
11

Пол

Мужской
Женский

0
8

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

      общее количество баллов


      риск кровотечений CRUSADE

нет

да

      12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

      Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

      13. Лечение

Наименование

Получал до поступления

Назначено и получал в стационаре

первые сутки госпитализации
(до 24 часов)

позже 24 часов

Ацетилсалициловая кислота


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Тикагрелор


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Клопидогрел


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

* Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

НФГ (гепарин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Фонда паринукс


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ТМГ(эноксапарин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

*Бивалирудин (только при наличии в анамнезе гепарининдуцированной тромбоцитопении)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

b-блокаторы
(метопролол в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

b-блокаторы
(метопролол-тартрат) короткого действия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Нитроглицерин (таблетки*ампулы,аэрозоль)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Нитраты короткого действия
(мононитраты)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ИАПФ короткого действия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Статины


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Амиодарон


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Другие антиаритмики


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Инсулин


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Сахароснижающие препараты


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты**


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты альдостерона
(Спиронолактон /*эклеренон


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Диуретики


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Дигоксин


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Кардиоверсия дефибриляция


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Механические устройства поддержки кровообращения


да

нет

неизвестно

да Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

другие


неизвестно

да
Экстракорпоральная мембранная оксигенация


Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

другие

неизвестно

гипотермия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ИВЛ


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

      * Непатентованное название препаратов

      **Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      ***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Буква

Клиническая характеристика

Баллы

Н

Гипертензия

1

А

Нарушение функции почек и (1 балл каждое)

1+1

S

Инфаркт мозга

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

Е

Пожилой возраст (>66 лет)

1

D

Лекарства или алкоголь (1 балл каждое)

1+1

Максимальное число баллов

9

      Общее число баллов:

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

      14. Тромболитическая терапия


нет

      Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия


позднее обращение (более 12 часов )

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да

      время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /) .

      время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) .

      15. Этап проведения тромболитической терапии


Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

      16. Препарат

      а) тип препарата:


фибринспецифичный

нефибринспецифичный

      б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.

      в) доза


полная доза

половинная доза

      Наличие осложнений тромболизиса

нет

да

      Коронароангиография

Да Дата .

      Название код услуги


нет

неизвестно

      Сосудистый доступ:


радиальный

бедренный

      Нормальная КАГ:


нет

да

      Если нет:


Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

окклюзия







стеноз>50%







стеноз<50%







коронароспазм







Инфаркт зависимая артерия







Интактные














      Многососудистое поражение

0,

1

2,

3 (и более)

неизвестно

      Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

0

1

2

3

      Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)

      Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

нет

да

      общее количество баллов


      Выбор консилиума "группа Сердце"

нет

да

      Чрескожное коронарное вмешательство

      Название код операции

      Дата и время раздувания баллона/установки стента .


ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

Стент с покрытием







Стент без покрытия







Аспирация тромба







Только баллонная ангиопластика







Измерение Фракционного резерва кровотока и др.







Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде


0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,


1,

2,

3

      Рестеноз внутри стента

нет

да

      Вовлечение бифуркаций

нет

да

      Применение тромбоэктомических устройств:

нет

да

неизвестно

      17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ


нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно

      Успешное ЧКВ:


нет

да

неизвестно

      Полная реваскуляризация:


нет

да

неизвестно

      более 1 процедуры во время стационарного лечения:


нет

да

неизвестно

      аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно

      название код. код. код операции


нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

      Шунты:


вена

ЛГА

ПГА

др.

      осложнения, связанные с операцией:


периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие

      имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

плановая

      название код. код. код операции


временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое

      имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

      название код. код. код операции

      Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Нет

да

      Название и код операции код. код.

      Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

      название код. код. код операции

      18. Осложнения на госпитальном этапе.

      СН класс по Killip

I

II

III

IV

неизвестно

Рецидив ИМ


нет

да

неизвестно

ФП (впервые возникшая)


нет

да

неизвестно

ЖТ


нет

да

неизвестно

АВ блокада II-III ст.


нет

да

неизвестно

Механические осложнения*


нет

да

неизвестно

Инсульт


нет

да

неизвестно

Кровотечения


нет

да

неизвестно

Трансфузия крови


нет

да

неизвестно

Низкий гемоглобин


нет

да

неизвестно

ОПН (контраст-индуцированная) нефропатия) 


нет

да

неизвестно

другие


нет

да

неизвестно

      19. Операции при механических осложнениях ИМ


нет

да дата

      название код. код. код операции

      20. Исследования при выписке

      ЭКГ при выписке:


синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений

      ЭХоКГ при выписке


фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка

      СН класс по Killip при выписке


I

II

III

IV

неизвестно

      Стресс тест при выписке:


нет

да (

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцуцированная ишемия миокарда)

      Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое

      21. Заключительный диагноз:

      Диагноз, код Тип инфаркта

      22. Заключительный клинический диагноз


Диагнозы

код

Тип инфаркта

Заключительный клинический диагноз

код. код.

1.


2.


Осложнения*

код. код.



Сопутствующее заболевание 1

код. код.



Сопутствующее заболевание 2

код. код.



      *В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

I,

II,

III,

IV

      Исходы ОКС:


ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

      другие заболевания:


тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы
 Вкладной лист 2 к
статистической карте
выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты


ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака

      состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно

      Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно

      антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно

      антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно

      статины

нет

да

неизвестно

      Подтип ишемического инсульта:


атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии

      Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время): .

      Место, где случилось событие:


дома

на работе

в общественном месте

др.

      Факторы риска

      Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

      Сахарный диабет

нет

да

неизвестно

      Заболевания крови

нет

да

неизвестно

      Стенозирующие изменения магистральных сосудов

нет

да

неизвестно

      Курение

нет

да

неизвестно

      Алкоголь

нет

да

неизвестно

      Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

      Дислипидемия

нет

да

неизвестно

      Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

      Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

      Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно

      Беременность

нет

да

неизвестно

      Контрацептивы

нет

да

неизвестно

      Другие

      Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез

      Предшествующий диагноз инсульта

нет

да

неизвестно)

      Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

нет

да

неизвестно

      Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

      Ишемическая болезнь сердца

нет

да

неизвестно

      АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

      АКШ/ЧКВ

нет

да

неизвестно

      ЭКС/ИКД

нет

да

неизвестно

      Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

      Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

      Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

      Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

      Мерцательная аритмия

нет

да

неизвестно

      Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:



от 15 баллов – сознание ясное

от 13 до 14 - оглушение умеренное

от 10 до 12 - оглушение глубокое

от 8 до 9 – сопор

от 6 до 7-кома умеренная

от 4 до 5 - кома глубокая

от 3 - кома терминальная

      Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:


дефицит минимальный

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый

      Указать балл по шкале NIHSS


      Шкала Рэнкина


11 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности

      Может выпить глоток воды без затруднений:


нет

да

      Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):


нет

да; дата .

      а) инфаркт в текущий момент:

нет

да

      б) кровоизлияние в текущий момент:

нет

да, уточните характер кровоизлияния:

субарахноидально

паренхиматозное

ствол мозга

вентрикулярное

субтенториальное

      Проведена ли КТА?:

нет

да

      Аневризма

нет

да

      АВМ

нет

да

      Стеноз сосудов

нет

да

      Окклюзию сосуда)

нет

да

      Проведена ли МРТ?:


нет

да Дата .

      инфаркт

нет

да

      кровоизлияние

нет

да

      аневризма

нет

да

      АВМ

нет

да

      стеноз сосуда

нет

да

      тромбоз сосуда

нет

да

      Медикаментозная терапия

      тромболитическая терапия

нет

да

      Гипотензивная терапия

нет

да

      Антиагрегантная терапия

нет

да

      Антикоагулянтная терапия

нет

да

      Статины

нет

да

      Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?:

нет

да

      Консульттации каких специалистов МДК были проведены?:


невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

иглорефлексотерапевт

кинезиотерапевт

      Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?:


позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально

      Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?


только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма

      Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?


занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия

      Определение реабилитационного потенциала


благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)

      Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

      а) индекс Бартеля указать балл



нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

Видео по теме:

Переоформление РОХа по новому месту постоянной регистрации / прописки. Есть нюансы!